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- 書き方に関する詳細については、お近くの税務署または専門家までご確認ください
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源泉所得税の納期の特例の承認に関する申請書 作成ツール
所得税法第216条
提出情報
「○○税務署長殿」の○○部分
住所又は本店の所在地
法人・代表者情報
※個人の方は個人番号の記載は不要です
給与支払事務所等の所在地
⚠️ 申請者の住所（居所）又は本店の所在地と給与支払事務所等の所在地が異なる場合のみ記載してください。同じ場合は空欄のままにしてください。
申請日前6か月間の給与支払状況
⚠️ 申請日以前に給与の支払がある場合は、支払年月・支給人員・支給額を記入してください。
申請日までに給与の支払がない場合は空欄のままにしてください。
臨時雇用者がいる場合は「外書」欄に人数・金額を記入します。
申請日までに給与の支払がない場合は空欄のままにしてください。
臨時雇用者がいる場合は「外書」欄に人数・金額を記入します。
| 月 | 年 | 月 | 支給人員（人） | うち外書 | 支給額（円） | うち外書 |
|---|
その他記載事項
税理士情報（任意）
▶ リアルタイムプレビュー（印刷イメージ）
源泉所得税の納期の特例の承認に関する申請書
※整理番号
税務署
受付印
受付印
令和 年
月 日
月 日
税務署長殿
住 所 又 は
本店の所在地
本店の所在地
〒
電話 ーー
（フリガナ）
氏名又は名称
氏名又は名称
法 人 番 号
※個人は不要
※個人は不要
（フリガナ）
代表者氏名
代表者氏名
次の給与支払事務所等につき、所得税法第216条の規定による源泉所得税の納期の特例についての承認を申請します。
給与支払事務所等に関する事項
給与支払事務所等の所在地
※申請者の住所（居所）又は本店（主たる事務所）の所在地と給与支払事務所等の所在地とが異なる場合に記載してください。
※申請者の住所（居所）又は本店（主たる事務所）の所在地と給与支払事務所等の所在地とが異なる場合に記載してください。
申請の日前６か月間の各月末の給与の支払を受ける者の人員及び各月の支給金額〔外書は、臨時雇用者に係るもの〕
| 月 区 分 | 支 給 人 員 | 支 給 額 |
|---|
その他記載事項
１ 現に国税の滞納があり又は最近において著しい納付遅延の事実がある場合で、それがやむを得ない理由によるものであるときは、その理由の詳細
２ 申請の日前１年以内に納期の特例の承認を取り消されたことがある場合には、その年月日
税 理 士 署 名
※税務署処理欄（記載しないでください） 部門： 決算期： 業種番号： 番号： 入力： 名簿： 通信日付印 年 月 日 確認 03.06改正