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事前確定届出給与に関する届出書 作成ツール
法人税法第34条第1項第2号｜金銭交付用（本表＋付表１）
提出情報
法人情報
① 株主総会等の決議
② 職務の執行を開始する日
💡 何を記載するか？
事前確定届出給与に係る役員の職務の執行を開始する日を記載します。通常は定時株主総会の開催日です。
対象者によって開始日が異なる場合は、⑥「その他参考となるべき事項」欄に「一部役員については令和○年○月○日」等と記載してください。
届出期限の計算起点となる重要な日付です（①決議日と②開始日のうち早い方から1月以内）。
対象者によって開始日が異なる場合は、⑥「その他参考となるべき事項」欄に「一部役員については令和○年○月○日」等と記載してください。
届出期限の計算起点となる重要な日付です（①決議日と②開始日のうち早い方から1月以内）。
③ 臨時改定事由（該当する場合のみ）
④ 付表の番号範囲
⑤ 定期同額給与としない理由・支給時期とした理由
⑥ その他参考事項
届出期限
税理士署名（任意）
付表１：事前確定届出給与等の状況（金銭交付用）
💡 付表１の記載方法
対象者ごとに1枚作成します。役員が複数いる場合は「役員を追加」ボタンで追加してください。
【支給済分（届出額・支給額）】
前回以前の届出に基づき、「職務執行期間開始の日の属する会計期間」中にすでに支給した分を記載します。
「届出額」＝前回届け出た金額、「支給額」＝実際に支給した金額。
【支給予定分（今回の届出額）】
今回の届出で届け出る支給予定の金額・時期を記載します。当該事業年度分と翌会計期間以後の分に分けて記載。
【事前確定届出給与以外の給与】
定期同額給与など、事前確定届出給与以外に対象役員へ支給する給与の支給時期・金額を記載します。
▶ 国税庁：事前確定届出給与に関する届出手続
【支給済分（届出額・支給額）】
前回以前の届出に基づき、「職務執行期間開始の日の属する会計期間」中にすでに支給した分を記載します。
「届出額」＝前回届け出た金額、「支給額」＝実際に支給した金額。
【支給予定分（今回の届出額）】
今回の届出で届け出る支給予定の金額・時期を記載します。当該事業年度分と翌会計期間以後の分に分けて記載。
【事前確定届出給与以外の給与】
定期同額給与など、事前確定届出給与以外に対象役員へ支給する給与の支給時期・金額を記載します。
▶ 国税庁：事前確定届出給与に関する届出手続
▶ リアルタイムプレビュー（印刷イメージ）
事前確定届出給与に関する届出書
※整理番号
税務署
受付印
受付印
令和 年
月 日
月 日
税務署長殿
納 税 地
〒
電話（）ー
（フリガナ）
法 人 名 等
法 人 名 等
法 人 番 号
（フリガナ）
代表者氏名
代表者氏名
代表者住所
〒
事前確定届出給与について下記のとおり届け出ます。
記
① 事前確定届出給与に係る株主総会等の決議をした日及びその決議をした機関等
（決議をした日）令和 年 月 日
（決議をした機関等）
（決議をした機関等）
② 事前確定届出給与に係る職務の執行を開始する日
令和 年 月 日
③ 臨時改定事由の概要及びその臨時改定事由が生じた日
（臨時改定事由の概要）
（臨時改定事由が生じた日）令和 年 月 日
（臨時改定事由が生じた日）令和 年 月 日
④ 事前確定届出給与等の状況
付表（No. ～No. ）のとおり。
⑤ 事前確定届出給与につき定期同額給与による支給としない理由及び事前確定届出給与の支給時期を付表の支給時期とした理由
⑥ その他参考となるべき事項
届 出 期 限
イ 次のうちいずれか早い日
令和 年 月 日
（ｲ）①又は②に記載した日のうちいずれか早い日から１月を経過する日（令和 年 月 日）
（ﾛ）会計期間４月経過日等（令和 年 月 日）
（ﾛ）会計期間４月経過日等（令和 年 月 日）
ロ 設立の日以後２月を経過する日
令和 年 月 日
ハ 臨時改定事由が生じた日から１月を経過する日
令和 年 月 日
届出期限となる日：
イ
ロ
ハ
税 理 士 署 名
※税務署処理欄（記載しないでください） 部門： 決算期： 業種番号： 番号： 整理簿： 備考： 通信日付印 年 月 日 確認 06.06改正