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給与支払事務所等の開設・移転・廃止届出書 作成ツール
所得税法第230条
提出情報
移転の場合は移転前の所在地の所轄税務署
事務所開設者（届出者）情報
※個人番号記載の際は左端を空欄とし右から記載
開設・移転・廃止年月日
開設した月中に給与支払が開始されない場合のみ記載
届出の内容及び理由
該当するものにチェック（複数可）
【開設】
【移転】
【廃止】
【その他】
給与支払事務所等について
開設の場合は「異動後」のみ記載。移転・廃止の場合は「異動前」も記載してください。
【開設・異動前】
【異動後】
従事員数
その他参考事項・税理士
▶ リアルタイムプレビュー（印刷イメージ）
給与支払事務所等の開設・移転・廃止届出書
※整理番号
税務署
受付印
受付印
事務所開設者
令和 年
月 日
月 日
所得税法第230条の規定により次のとおり届け出ます。
税務署長殿
住所又は
本店所在地
本店所在地
〒
電話（）ー
（フリガナ）
氏名又は名称
氏名又は名称
個人番号又は
法 人 番 号
法 人 番 号
（フリガナ）
代表者氏名
代表者氏名
開設・移転・廃止年月日
令和 年 月 日
給与支払を開始する年月日
令和 年 月 日
○届出の内容及び理由
（該当する事項のチェック欄□に✓印を付してください。）
開設
開業又は法人の設立
上記以外
※本店所在地等とは別の所在地に支店等を開設した場合
※本店所在地等とは別の所在地に支店等を開設した場合
移転
所在地の移転
既存の給与支払事務所等への引継ぎ
（理由）
法人の合併
法人の分割
支店等の閉鎖
その他（）
その他（）
廃止
廃業又は清算結了
休業
その他
「給与支払事務所等について」欄の記載事項
開設・異動前 → 異動後
開設・異動前 → 異動後
開設した支店等の所在地
移転前の所在地
移転後の所在地
引継ぎをする前の給与支払事務所等
引継先の給与支払事務所等
異動前の事項
異動後の事項
○給与支払事務所等について
開設・異動前
（フリガナ）
氏名又は名称
住所又は所在地
〒
電話（）ー
（フリガナ）
責任者氏名
異動後
（フリガナ）
氏名又は名称
住所又は所在地
〒
電話（）ー
（フリガナ）
責任者氏名
従事員数
役員
人 従業員
人
（その他参考事項）
税 理 士 署 名
※税務署処理欄（記載しないでください） 部門： 決算期： 業種番号： 入力： 名簿等： 用紙交付： 通信日付印 年 月 日 確認 番号確認 身元確認 03.06改正